Dr. Nicolas Koechlin - Praxis für Endoskopische und Minimal-Invasive Neurochirurgie
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Dr. Nicolas Koechlin - Praxis für Endoskopische und Minimal-Invasive Neurochirurgie

Degenerative Wirbel­säulen­erkankungen

Bandscheibenvorfall der Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule

Verschleißerscheinungen der Bandscheiben, den knorpeligen Verbindungselementen zwischen den Wirbelkörpern, setzen ab dem 20. Lebensjahr ein. Wiederholte einseitige und unnatürliche Belastungen, sowie falsche Körperhaltung wirken zwar verstärkend, es besteht jedoch auch eine eindeutige individuelle Prädisposition. Auch bei der Mehrzahl der rückengesunden Menschen finden sich im Kernspintomogramm (MRI) Abnutzungserscheinungen der Bandscheiben, welche jedoch keinen Krankheitswert aufweisen. Circa 5% aller Menschen erleiden jedoch im Verlaufe ihres Lebens einen Bandscheibenvorfall. Durch Rissbildung im äusseren Faserring tritt weiches Bandscheibenmaterial in Richtung des Spinalkanales respektive der Nervenwurzeln aus und kann so Druck auf Nervenwurzeln oder das Rückenmark ausüben.

Symptome

Die Symptome die durch einen Bandscheibenhernie hervorgerufen werden unterscheiden sich je nach Grösse und anatomischer Höhe des Vorfalles (Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule).

Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule

Zunächst treten häufig unspezifische Nackenschmerzen auf, die bei Kompression einer Nervenwurzel im Verlauf in einen Arm ausstrahlen, entsprechend dem Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenwurzel. Zusätzlich können auch Gefühlsstörungen und ein Kraftverlust auftreten. Bei Kompression des Rückenmarkes im Spinalkanal können alle motorischen und sensorischen Funktionen unterhalb der betroffenen Höhe in Mitleidenschaft gezogen werden, bis hin zum kompletten Querschnittssyndrom.

Bandscheibenvorfall der Brustwirbelsäule

Bandscheibenvorfälle der Brustwirbelsäule sind sehr selten im Vergleich zu denen der Hals- und Lendenwirbelsäule. Symptome sind oft unspezifische Schmerzen im Brust- und Bauchbereich. Auch eine Schwäche eines oder beider Beine ist möglich, im Extremfall kann es zu Querschnittssyndromen kommen.

Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule

Wenngleich viele Patienten auch über Rückenschmerzen klagen ist das Hauptsymptom des lumbalen Badscheibenvorfalles ein ins Bein ausstrahlender, heftiger Schmerz. Hinzu können Gefühlsstörungen (Taubheit, Ameisenlaufen, Kribbeln) oder eine Minderung der Muskelkraft kommen. Die Ausbreitung des Schmerzes, der Gefühlsstörung und der Muskelschwäche richtet sich nach der betroffenen Nervenwurzel, ist häufig charakteristisch und erlaubt oft auch ohne Bildgebung eine genaue Zuordnung.

Zu einer Störung der Blasen- oder Mastdarmfunktion kann es durch sehr grosse Bandscheibenvorfälle kommen. Dies ist immer ein neurochirurgischer Notfall der einer dringenden Operation bedarf.

Diagnostik

Zur Darstellung der Weichteile (Bandscheiben, Bandapparat, Gelenkkapseln, Rückenmark, Nervenwurzeln) ist das Kernspintomogramm (MRI) die Untersuchung der Wahl. Knöcherne Strukturen finden sich im Computertomogramm (CT) besser dargestellt. Die statischen Eigenschaften in aufrechter (stehender) Position sowie die dynamischen Veränderungen der Wirbelsäule können durch konventionelle und Röntgenbilder und Funktionsaufnahmen beurteilt werden.

Therapie

Unabhängig von der Lokalisation gilt, dass die Behandlung von Bandscheibenleiden primär konservativ ist. Durch Schonung in der Akutphase, Schmerzmedikamente, später Physiotherapie und ggf. röntgengesteuerte Infiltrationen kann die große Mehrzahl der durch einen Bandscheibenvorfall hervorgerufenen Beschwerden innert 6-12 Wochen erfolgreich therapiert werden.

Eine relative Operationsindikation besteht bei stärksten Schmerzen, welche auf eine Therapie nicht hinreichend ansprechen und leichten Lähmungserscheinungen. Eine stärkere Operationsindikation ergibt sich bei deutlich beeinträchtigenden Lähmungserscheinungen.

Ein absoluter Neurochirurgischer Notfall besteht hingegen bei schwersten Lähmungen und / oder Störungen der Blasen- oder Mastdarmfunktion. Bei einer akuten Blasenlähmung sollte die Operation innerhalb von Stunden durchgeführt werden.

Spezielle Techniken in unserem Zentrum und unserem Kooperationsnetzwerk

Halswirbelsäule

In der Regel wird über einen Zugang von vorne die Bandscheibe entfernt und entweder ein Platzhalter (sog. Cage aus Titan oder Kunststoff) oder eine Bandscheibenprothese eingebracht. Die Entlastung der eingeklemmten Nerven führt in der Regel zur sofortigen Beschwerdefreiheit. Das Risiko einer Nerven- oder Rückenmarksverletzung ist minim (weit unter 1%). Wenn ein kleiner, weicher und nicht verknöcherter Bandscheibenvorfall weit seitlich liegt, ist die Entfernung auch von hinten möglich. In unserer Praxis wird diese sog. Frykholm-Operation minimalinvasiv durchgeführt und die eingeklemmte Wurzel mit einer minimalen muskulären Verletzung dargestellt. Bei dieser Technik wird über einen nur 10 mm langen Hautschnitt die Halswirbelsäule in Dilatationstechnik erreicht, der Bandscheibenvorfall durch einen schmalen Arbeitskanal endoskopisch-assistiert entfernt. Durch den sehr kleinen Hautschnitt und die nur minimale Belastung der Muskulatur sind die postoperativen Schmerzen deutlich reduziert.

Bei grossen Vorfällen mit deutlicher Bedrängung des Rückenmarks wird der Eingriff in unseren Händen unter kontinuierlichem Neuromonitoring zur Funktionsüberwachung der Leitungsbahnen durchgeführt.

Brustwirbelsäule

Aufgrund der anatomischen Verhältnisse im Bereich der Brustwirbelsäule (Ausdehnung des Rückenmarks bei relativer Enge des Spinalkanales) ist ein Eingriff in diesem Bereich, im Vergleich zu anderen Wirbelsäulenoperationen, komplex. Diese Eingriffe werden in unseren Händen unter kontinuierlichem Neuromonitoring durchgeführt.

Lendenwirbelsäule

Operationen an der Lendenwirbelsäule werden in unseren Händen je nach Konfiguration und anatomischer Lage des Bandscheibenvorfalls in mikrochirurgischer Technik durch tubuläre Miniports, endoskopisch-assistiert oder voll-endoskopisch durchgeführt. Diese Techniken erlauben es uns einen möglichst schonenden Zugang zu den krankhaft veränderten Strukturen zu finden und die tragenden und stützenden Elemente der Wirbelsäule möglichst nicht zu beeinträchtigen (Muskeln, Bandapparat, Zwischenwirbelgelenke). Durch den sehr kleinen Hautschnitt und die nur minimale Belastung der Muskulatur tritt ein kaum messbarer Blutverlust auf. Die postoperativen Schmerzen sind deutlich geringer, die Patienten können schon am OP-Tag aufstehen und nach kurzer Zeit die Klinik verlassen.

 

Lumbale Spinalkanalstenose

Im Rahmen des natürlichen Alterungsprozesses der Wirbelsäule, verstärkt durch Fehlhaltung, unphysiologische und repetitive Belastungen, kommt es zur Degeneration verschiedener Elemente der Wirbelsäule. Bandscheiben, Zwischenwirbelgelenke und Bandapparat zeigen Abnutzungen, welche schliesslich den Wirbelkanal und / oder die Austrittsstellen der Nervenwurzeln einengen können. Gelegentlich wird diese Einengung durch ein Wirbelgleiten noch kompliziert.

Betroffen sind typischerweise ältere Patienten (> 60 J) und häufiger Frauen als Männer.

Symptome

Das klassische Symptom der Wirbelkanaleinengung (Spinalkanalstenose) ist die verkürzte Gehstrecke, die „Schaufensterkrankheit“: nach kurzer Geh- oder Stehdauer kommt es zu zunehmenden Schmerzen in den Beinen. Möglich sind auch ein Schweregefühl und unangenehme Missempfindungen (Ameisenlaufen, Brennen). Rückenschmerzen sind ebenfalls häufig, meist jedoch nicht vordergründig. Im Vergleich zur „Schaufensterkrankheit“, die durch eine Durchblutungsstörung der Beine verursacht wird, ist bei der Spinalkanalstenose häufig Fahrradfahren problemlos möglich und eine Besserung der Beschwerden kann durch vornüberbeugen erreicht werden.

Neurologische Ausfälle im Sinne von motorischen Lähmungen oder Störung der Sensibilität sind meist leichtgradig und werden vom Patienten oft selbst gar nicht bemerkt.

Diagnostik

Zur Darstellung der Weichteile (Bandscheiben, Bandapparat, Gelenkkapseln, Nervenwurzeln) ist das Kernspintomogramm (MRI) die Untersuchung der Wahl. Knöcherne Strukturen finden sich im Computertomogramm (CT) besser dargestellt. Die dynamischen Eigenschaften der Wirbelsäule können durch Funktionsröntgenbilder beurteilt werden. Zudem muss das Vorliegen einer Durchblutungsstörung der Beine, welche ähnliche Symptome hervorrufen kann, ausgeschlossen werden.

Therapie

Der Krankheitsverlauf ist meistens schleichend. In der Anfangsphase können konservative Therapiebemühungen einen Nutzen erbringen. Physiotherapie, Rückenschulung, Schmerzmittel und zuletzt Infiltrationen (Triggerpunkte, Zwischenwirbelgelenke, Spinalkanal) haben aber meist nur eine aufschiebende Wirkung, da der zugrundeliegende Krankheitsmechanismus eine mechanische Reizung der Nerven ist und die konservativen Therapiemethoden somit keine ursächliche Lösung der Erkrankung erreichen können.

Spezielle Techniken in unserem Zentrum und unserem Kooperationsnetzwerk

Ziel einer jeden Operation ist die Erweiterung des verengten Segmentes und / oder der eingeengten Nervenfenster. Verschiedene Techniken werden hierfür angewendet (Interspinöse Dekompression, Recessusdekompression, Unilaterale Fenestration mit Undercutting zur Gegenseite, Bilaterale Fenestration). Das optimale Verfahren richtet sich im Einzellfall nach der speziellen Eigenheit der Erkrankung und wird individuell festgelegt. Alle Operationen werden in unseren Händen mikrochirurgisch, endoskopisch-assistiert ausgeführt und haben die Schonung aller tragenden und stabilisierenden Elemente der Wirbelsäule zum Ziel.

Optional kann eine intraoperative Myelographie und Computertomographie durchgeführt werden. Dabei wird nach Anlage des Zuganges noch vor Entlastung der Spinalkanal punktiert und dort jodhaltiges Kontrastmittel eingespritzt. Die anschliessend angefertigte seitliche Röntgendurchleuchtung und CT kann die Engstelle genau darstellen. Nach operativer Entlastung wird die Bildgebung wiederholt und die Wunde erst geschlossen, wenn der Spinalkanal vollständig dekomprimiert ist.

 

Wirbelgleiten / Instabilität

Als Folge eines ausgeprägten Verschleisses aller Anteile eines Wirbelsegmentes – Wirbelkörper, Bandscheibe, Zwischenwirbelgelenke, Bänder- kann es zu einem Wirbelgleiten kommen (Spondylolisthese). Dabei „rutscht“ ein Wirbel auf dem benachbarten nach vorne oder hinten (Antero-/Retrolisthese). Dadurch kann es sowohl zu einer Einklemmung der absteigenden als auch der auf diesem Niveau austretenden Nervenwurzeln kommen. Die klinischen Zeichen können denen eines Bandscheibenvorfalles aber auch denen einer Spinalkanalstenose gleichen (s.o).

Spezielle Techniken in unserem Zentrum und unserem Kooperationsnetzwerk

Ziel einer jeden Operation ist die Erweiterung des verengten Segmentes und / oder der eingeengten Nervenfenster. Verschiedene Techniken werden hierfür angewendet (Interspinöse Dekompression, Recessusdekompression, Unilaterale Fenestration mit Undercutting zur Gegenseite, Bilaterale Fenestration). Das optimale Verfahren richtet sich im Einzellfall nach der speziellen Eigenheit der Erkrankung und wird individuell festgelegt. Alle Operationen werden in unseren Händen mikrochirurgisch, endoskopisch-assistiert ausgeführt und haben die Schonung aller tragenden und stabilisierenden Elemente der Wirbelsäule zum Ziel.

Optional kann eine intraoperative Myelographie und Computertomographie durchgeführt werden. Dabei wird nach Anlage des Zuganges noch vor Entlastung der Spinalkanal punktiert und dort jodhaltiges Kontrastmittel eingespritzt. Die anschliessend angefertigte seitliche Röntgendurchleuchtung und CT kann die Engstelle genau darstellen. Nach operativer Entlastung wird die Bildgebung wiederholt und die Wunde erst geschlossen, wenn der Spinalkanal vollständig dekomprimiert ist.

 

Traumatische (Unfallbedingte) Wirbelsäulenverletzungen

Unfallbedingte Wirbelsäulenverletzungen kommen hauptsächlich in zwei unterschiedlichen Patientengruppen vor. Zum einen junge Menschen welche sich im Rahmen meist schwererer Verkehrs-, Arbeits-, oder Sportunfälle eine Wirbelsäulenfraktur zuziehen. Zum anderen ältere Patienten welche als Grunderkrankung eine Osteoporose (Knochenschwund) aufweisen und häufig als Folge eines Bagatelltraumas (Sturz aufs Gesäss, Hubarbeit) eine Wirbelfraktur erleiden.

Da bei Wirbelfrakturen als Folge schwerer Unfälle meist auch Begleitverletzungen anderer Extremitäten und Organe vorliegen, ist es zwingend, dass solche Patienten in einem Spital der Unfallchirurgischen Maximalversorgung behandelt werden. Nicht selten kommt es aufgrund der Wucht der Zerstörung zu einer Verlegung des Spinalkanales durch Bruchstücke des Wirbels und folglich zu einer Verletzung des Rückenmarks mit neurologischen Ausfällen, im schlimmsten Falle zu einer Tetra- oder Paraparese (Querschnittslähmung). In vielen Fällen ist die Zerstörung des Wirbelkörpers so ausgedehnt, dass durch einen Eingriff durch den Brust- oder Bauchraum ein Implantat zum Wirbelersatz eingebracht werden muss.

Anders verhält es sich mit den Wirbelfrakturen des höheren Lebensalters. Bei einer ausgeprägten Osteoporose genügt häufig ein Bagatelltrauma um eine Wirbelfraktur zur Folge zu haben. Leitsymptom ist in fast allen Fällen ein starker Rückenschmerz, welcher unter Belastung zunimmt, aber häufig auch in Ruhe/im Liegen als quälend beschrieben wird. In einer Vielzahl der Fälle reicht ein konventionelles Röntgenbild um die Diagnose zu stellen. Mittels wiederholter Röntgenaufnahmen (im Stehen) kann sodann der Heilungsverlauf kontrolliert werden. Häufig ist dieser von Schmerzen über mehrere Wochen gekennzeichnet. In einigen Fällen kommt es allerdings zu einer zunehmenden Fehlstellung des Wirbels (Keil-, Plattwirbel) und des angrenzenden Wirbelsäulenabschnittes. Die Folge kann zum einen eine ungünstige Lastverteilung entlang der Wirbelsäule sein mit einem erhöhten Risiko für weitere Wirbelfrakturen. Da die gesamte Körperachse aus dem Gleichgewicht kommen kann, ist auch eine erhöhte Sturzgefährdung möglich. Das Auftreten serieller Frakturen im Brustwirbelbereich kann durch eine Zusammensinken des Brustraumes gar dazu führen, dass die Atmung beeinträchtig ist.

Nebst dieser zunehmenden Fehlstellung des gebrochenen Wirbels kann auch eine ungenügend kontrollierbare Schmerzsituation Grund für eine Operation bilden.

Zwei -auch kombinierbare- minimalinvasive Operationsverfahren haben sich in ausgewählten Fällen bewährt.

  • Vertebroplastie/Kyphoplastie: Unter kontinuierlicher Röntgendurchleuchtung werden spezielle Hohlnadeln in den gebrochenen Wirbelkörper eingebracht und Knochenzement eingespritzt. Dies stabilisiert den Wirbelkörper, führt in den meisten Fällen unmittelbar zu einer deutlichen Schmerzbesserung und hat das Ziel ein zukünftiges Einsinken des Wirbelkörpers zu verhindern (Vertebroplastie). Bei der Kyphoplastie werden vor der beschriebenen Zementeinspritzung Ballons in den Wirbelkörper eingebracht und unter grossem Druck aufgebläht. So kann die Fehlstellung des Wirbelkörpers korrigiert werden.
  • Perkutane Spondylodese: Gewisse Frakturkonfigurationen erlauben eine Zementeinspritzung nicht. Beispielsweise wenn die Grenze zum Spinalkanal nicht intakt ist und man deshalb befürchten müsste, dass Zement in den Spinalkanal austreten und das Rückenmark verletzen könnte. In solchen und einigen weiteren Fällen kann die Technik der inneren Fixierung mittels Schrauben und Stäben angewendet werden. Solche Eingriffe können unter Röntgendurchleuchtung durch kleine Hautschnitte ausgeführt werden. Sofern die schlechte Knochenqualität es erfordert, können die Schrauben auch einzementiert werden. In besonders komplizierten Fällen können langstreckige Konstrukte sowie eine Kombination aller oben genannten Methoden nötig sein.

 

Tumorbedingte Wirbelsäulenkrankheiten

Tumore im Bereich der Wirbelsäule können als Ableger (Metastase) einer Krebserkrankung oder als Primäre Tumore der Wirbelsäule, das heisst als Tumore welche ein Element der Wirbelsäule als Ursprungsort haben, auftreten. Weit häufiger als Primäre Wirbelsäulentumore kommen Metastasen vor. Das Leitsymptom sind praktisch immer Schmerzen, häufig auch nächtliche Schmerzen in Ruhe. Bei einer Bedrängung des Rückenmarkes oder von Nervenwurzeln kann es auch zu neurologischen Ausfällen kommen. Die Behandlung ist nie nur chirurgisch sondern stets interdisziplinär. Ob und wann und mit welchem Ziel eine Operation empfehlenswert ist, hängt nebst des Lokalbefundes im Bereich der Wirbelsäule von einer Vielzahl von individuellen Faktoren ab (genaue Artdiagnose des Grundleidens, Krankheitsausbreitung in anderen Organen, zur Verfügung stehende Chemo- und Strahlentherapie, allgemeiner Gesundheitszustand). Auch hier ist jedoch letztlich die Autonomie des Patienten entscheidend, dieser fühlen wir uns in erster Linie verpflichtet.

Eine Operation kann sich aus den folgenden Gründen aufdrängen.

  • Sicherung der genauen histologischen Diagnose bei unbekanntem Ursprungsort.
  • Aufhalten einer fortschreitenden neurologischen Beeinträchtigung durch Entlastung des Rückenmarks.
  • Ausgeprägte Frakturgefährdung durch instabile, tumorbefallene Wirbelkörper.
  • Radikale (=komplette) Entfernung einer Metastase ist mit vertretbarem Risiko anatomisch möglich und würde die Krankheitsprognose nachweislich verbessern.

Gerade in der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen sind die Vorteile von minimalinvasiven Operationstechniken gewichtig, da sich die von einer Krebserkrankung betroffenen Patienten in der Regel möglichst ohne beschwerliche Genesung oder Zeitverlust weiteren zum Teil belastenden Behandlungen unterziehen müssen.

Hirslanden Klinik Birshof
Reinacherstrasse 28
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Dr. med. Nicolas O. Koechlin
Facharzt für Neurochirurgie

E-Mail-adresse: info@koechlin-neurochirurgie.ch

Dr. med. Nicolas O. Koechlin wurde in Basel geboren. Er studierte an den Universitäten Fribourg und Basel Medizin. Nach einem Jahr als Assistenzarzt für Unfall- und Allgemeinchirurgie am Spital Dornach (PD Dr. P. Vogelbach) absolvierte er seine neurochirurgische Fachausbildung am Universitätsspital Zürich ... weiterlesen

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